>Para que Sirve la Historia Clínica y Cómo se Usa para Diagnosticar Enfermedades

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La Historia Clínica o Expediente Clínico, es un documento de tipo médico/legal, que surge como resultado de la interacción entre un paciente y su médico, a través de La Historia Clínica se recoge toda la información necesaria para poder atender apropiadamente a los pacientes. En este artículo te presentamos un resumen de Historia Clinica que debes tener muy presente, esto va mayormente enfocado a los Estudiantes de Medicina, así pues, empecemos.
historia clinica
La historia clínica es uno de los pasos para poder llegar a diagnosticar la enfermedad.

Para poder llegar a tener una buena historia clínica ante el paciente se debe tener un buen vocabulario, ya que hay personas que no entienden los términos que se utilizan todo esto debe ser adaptado, así pode recolectar los datos de un buen modo y así poder llegar a un buen diagnostico de la enfermedad.

Para poder realizar la entrevista se llevan varios datos, que se deben tomar. También el resultado de todos estos datos se puede dar a conocer que el 70% se obtiene mediante una entrevista científica, el 20% se obtiene mediante los exámenes físico (la forma o síntomas del paciente) y por último el 10% se obtiene mediante los exámenes de laboratorio(exámenes de orina, sangre etc.). y otros de los objetivos es poder llevar un buen examen clínico, poder encontrar si alguno de los sistemas o órganos está funcionando mal y así poder encontrar el problema. Y por últimos es poder llevar la seriedad de la enfermedad del paciente contar con la mayor exactitud para poder llevar las medidas o acciones a tomar.

PARA PODER LLEVAR UNA HISTORIA CLÍNICA SE TIENE QUE BASAR EN DOS INCISOS.

  • Interrogatorio y examen físico.
  • El interrogatorio es también llamado anamnesis, y de esta se derivan los siguientes términos que son:
DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
Los datos generales son para poder tener una mejor opinión del paciente ya que así podremos conocer los daros más relevantes, como el nombre, raza, sexo, edad, religión, estado civil y el lugar de procedencia.

En la medicina se recolectan estos datos para poder llevar un buen manejo de la ética profesional, no está de más mencionar que a un paciente siempre se le va llamar por su nombre y no por una persona desconocida.

SEXO:
Este es uno de los datos que uno puede distinguir a simple vista, y también uno de los datos importantes que se manejan en la anamnesis, este dato nos puede dar información del sexo ya que cada sexo puede ser vulnerable de diferentes enfermedades recordemos que en el sexo femenino puede ser afectado por enfermedades más comunes que en el sexo masculino. Así como hay enfermedades que pueden ser más comunes en el hombre.

EDAD:
Recordemos en la vida del ser humano hay enfermedades que se desarrollan en la infancia, tales como rubeola o bien el sarampión. Mientras que en la edad adulta se sufren de enfermedades como enfermedades del corazón. Estando de acuerdo que esto nos puede ayudar a tener una mejor opinión de los síntomas o tipos de enfermedades más posibles, y así poder encontrar el hilo de la enfermedad que el paciente padezca.

RAZA:
Los continentes en el mundo, tiene diferente forma de vida, los asiáticos, los africanos, también se pueden distinguir por enfermedades propias de la zona, ejemplo: los japoneses, se les puede atribuir la hipertensión arterial y la miopía. Mientras que en los africanos una de las enfermedades es el cáncer de hígado. Siendo así la raza uno de los datos que nos puede llevar a tener una forma diferente de pensar en la enfermedad.

RELIGION:
Tal vez este dato suena algo absurdo pero no también tiene un papel importante en la entrevista clínica, ya que recordemos cada religión tiene diferentes normas o reglas para poder respetarla, así como la religión Hindú que prohíbe el destace de ganado vacuno, mientras que en otras religiones solo es a base de vegetales. Pero también existe otro dato importante ya que hay religiones que prohíben las trasfusiones, siendo esta la religión de Testigos de Jehová.

ESTADO CIVIL:
Este dato nos puede dar información de la vida emocional del paciente, ejemplo siendo casado puede tener una vida emocional más estable, mientras si la persona es soltera puede presenta un cuadro clínico de enfermedades venéreas, o el consumo de drogas como desorden emocional.

DOMICILIO O RECIDENCIA ACTUAL:
La zona de residencia se puede tomar como una guía de las enfermedades que puede originar cada ambiente, ya sea cálido o templado. También se puede guiar mediante si la persona vive en zonas marginales puesto que esta personas sufren más de enfermedades gastro-intestinales como los parásitos o enfermedades infecciosas. Mientras que las personas que viven en aéreas urbanas mientras que el estreñimiento se puede der en esta personas.

LUGAR DE PROCEDENCIA:
Este dato tiene estrecha relación con el domicilio o residencia actual ya que se quiere tener una mejor ubicación del paciente y así conocer las enfermedades que azotan esas áreas.

OCUPACION:
La ocupación o trabajo del paciente también una fuente para poder llegar a un diagnostico ya que no todos los trabajos son los mismos unos necesitan más esfuerzos físicos que otros y así poder llevar al organismo a pode desarrollar enfermedades por el tipo de vida de el ser humano.

La historia Clínica tiene utilidades dentro de la Medicina, muy pero muy importantes, conocer exactamente su función es imprescindible, espero que este artículo te haya sido de gran utilidad.

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